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Las hernias discales pueden ocurrir a nivel Cervical o a nivel Lumbar.
Los discos intervertebrales son láminas cartilaginosas rodeadas de un anillo
fibroso que residen entre las vértebras y sirven como cojinetes. Por degeneración,
desgaste o traumatismo el tejido fibroso (anillo) que rodea la parte suave del
disco (nucleo pulposo) puede romperse. Esto ocasiona la protrusión del
disco o bien la extrusión del material de dicho disco hacia el canal o
agujero neural. Estos han sido llamados discos herniados, discos rotos, nucleo
pulposo herniado o disco prolapsado.
Este herniamiento discal puede ser importante si la raíz de un nervio se encuentra comprimida. La irritación de la raíz de un nervio produce dolor a lo largo de ese nervio, típicamente por la parte trasera de una pierna, de un lado de la pantorrilla y posiblemente a un lado del pie. Por este motivo, un disco lumbar herniado normalmente produce ciática pero no dolor de espalda en sí. Si se encuentra comprometida la función sensorial de la raíz nerviosa implicada, podría existir insensibilidad. El sitio exacto que pierde la sensibilidad está deteminada por la raíz en particular, y puede ser el la parte interna del tobillo, el dedo gordo, el talón, la parte externa del tobillo, la parte externa de la pierna o una combinación de estos. Si se encuentra comprometida la función motora de una raíz esto producirá debilidad la cual de nuevo dependerá de la raíz en particular, y podría ser debilidad al estirar o contraer el tobillo o al levantar el dedo gordo.
| Manifestación | Nivel de Herniamiento Discal | L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 | Raíz Comprimida | L4 | L5 | S1 | Debilidad | cuadriceps, tibia anterior | extension del dedo gordo | flexion del tobillo | Implicación del Reflejo | movimiento brusco rodilla | no significativa | tendón de Aquiles | Pérdida Sensorial | tobillo medio | dedo gordo | lado del pie y talón | Distribución del Dolor | parte delantera muslo | parte trasera muslo | parte trasera muslo, lateral pantorrilla | |
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La tabla reune los principales sídromes de la hernia discal lumbar. Notese que el disco L5-S1 está implicado en un 45-50% de los casos, L4-L5 en un 40-45%, y L3-L4 alrededor de 5%. La herniación discal a otros niveles lumbares es rara. La raíz comprimida es la que está debajo en la mayoría de los casos. No obstante, si la hernia es lateral dentro del agujero, la raíz comprimida será la que está encima. Este tipo de hernia es rara y ocurre en un 3-10% de los casos. Es también importante notar que a pesar de que estos síntomas ayudan al diagnóstico y a decidir el tipo de tratamiento, podrían no estar presentes todos los síntomas relacionados con una raíz en particular, y aun así existir síntomas relacionados con múltiples raices.
En la columna vertebral una hernia del disco intervertebral suele formarse cando
hay una debilidad en el anillo fibroso que rodea el disco; mientras que en la
columna lumbar hay solamente raices nerviosas a nivel de la columna cervical existe
la médula espinal cervical y esta puede ser igualmente comprimida por la
hernia discal.
Los síntomas y signos producidos por una hernia discal dependen si esta hernia comprime una raíz nerviosa, si comprime directamente la médula espinal o si comprime ambos a al vez.
La molestia más común es dolor de cuello el cual limita el movimiento y se agrava al extender el cuello. El dolor también puede extenderse a un brazo, siguiendo un patrón característico de la raíz en particular que esté implicada (ver abajo). Los pacientes frecuentemente mantienen el brazo elevado y detrás de la cabeza, presumiblemente porque esta maniobra reduce la tensión en la raíz del nervio y aminora el dolor. En muchos casos la aparición del dolor ocurre al despertar, sin que haya habido ningún traumatismo o evento causante.
| Manifestación | Nivel de Herniamiento Discal| C4-L5 | C5-C6 | C6-7 | C7-T1 | Raíz Comprimida | C5 | C6 | C7 | C8 | Debilidad | deltoides | biceps | triceps, extensión de la muñeca | inherente a la mano, flexión de la muñeca | Pérdida de sensibilidad | hombro lateral | lateral brazo y antebrazo, pulgar y lateral del dedo indice | dedo medio | dedos anular y meñique | Implicación de los reflejos | deltoide, pectorales | biceps | triceps | flexión de los dedos | |
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La Tabla muestra los síndromes usuales (radiculopatía) de la raíz cervical. Note que el disco C6-7 es el que más frecuentemente se hernía, alrededor de 2/3 de los herniamientos cervicales. El disco C5-L6 está involucrado en alrededor de un 20% de los casos, el C7-T1 alrededor de un 10% y el C4-L5 en aproximadamente un 2%.
Si la herniación del disco comprime el cordón espinal, ciertas deficiencias pueden ocurrir (mielopatías). La debilidad en las manos y en los brazos puede ser generalizada o bilateral en lugar de estar confinada a una distribución de raíz. Además, ocurre debilidad en las piernas, usualmente manifestada inicialmente por un sentimiento de pesadez en las piernas y notable dificultad para caminar distancias usuales o subir escaleras. El exámen neurológico puede mostrar reflejos hiperactivos, reflejos patológicos y "andar espasmódico" (spastic gait). Finalmente el esfinter y la función sexual pueden quedar comprometidos, usualmente ya progresada la mielopatía.
El síntoma de Lhermitte se refiere a una repentina sensación eléctrica que baja por el cuello y la espalda, ocasionada por la flexión del cuello. Fue originalmente descrita por un paciente con esclerosis múltiple y disfunción en la columna dorsal. Las condiciones que pueden producir el síntoma de Lhermitte son:
Otros síntomas pueden ayudar a determinar el diagnóstico. Sugieren mucho una hernia discal cuando están presentes, pero a la vez están con frecuencia ausentes en presencia de la enfermedad (esto es, son específicos pero no sensitivos). El síntoma de Spurling se refiere a la reproducción o exacerbación de dolor al presionar la cabeza hacia abajo y/o inclinarla hacia el lado afectado. La reducción de dolor al aplicar tracción axial a la cabeza también sugiere una hernia. Finalmente en el test de abducción del hombro, si al levantar el brazo afectado sobre la cabeza se reduce el dolor.
La evaluación
radiográfica de una presunta afección espinal comienza con una placa
de rayos X. Un disco herniado, por estar compuesto de tejido suave en
lugar de hueso no puede verse en los rayos X, aunque pueden apreciarse otros cambios
asociados, tales como las protuberancias oseas características de la espondilosis
cervical. Además, puede medirse con exactitud la alineación de los
discos.
La Resonancia Magnética (MRI) se ha vuelto en muchos casos el estudio preferido en casos de hernia discal. Su resolución superior de los tejidos suaves da buena definición del material del disco, la compresión del cordón y la compresión de las raices nerviosas. Cuando se requiere detallar el hueso resulta conveniente realizar una tomografía axial computada con contraste intrarraquideo.
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 Disectomía percutánea
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